▲ 缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

杨某，女， 时年63岁，以“突发胸痛13小时”于2020年04月19日收入院。 【 首诊证候 】 刻诊： 精神不振，胸痛，呈压榨样疼痛，以胸骨中下段尤为明显，纳一般，二便调。心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死。肌钙蛋白I：3.0ug/L。查冠脉造影：LAD中段狭窄约50-80%，血流TIMI3级，LCX中段管壁不整，血流TIMI3级，RCA近段狭窄约70-80%，远段闭塞，血流TIMI0级，（冠心病三支血管病变急性下壁心肌梗死killip1级），予RCA行PCI。2020年04月22日缪灿铭教授查房，患者胸闷痛入院，胸痛彻背，手脚偏凉，间咳嗽咯痰，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。心脏彩超：EF：66%。 【 辨证论治 】 中医诊断： 胸痹（胸阳痹阻，气滞血瘀）。 西医诊断： 冠心病急性下壁心肌梗死killip1级。 治法： 通阳宣痹，祛痰化瘀。 处方 ：瓜蒌薤白桂枝汤加减。 全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏10g、桂枝10g、炙甘草5g、枳壳10g、丹参20g、五指毛桃20g、水煎内服，日1剂，温服。 【 随诊过程 】 二诊： 2020年04月25日 患者精神疲倦，无胸痛，四肢温暖，偶咳嗽，痰少，舌质淡暗，苔白，脉弦细。复查心电图：对比2020年4月20日，ST较前改善。 方药： 全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏10g、桂枝10g、炙甘草5g、制枳壳10g、丹参20g、五指毛桃30g、北芪15g，水煎内服，日1剂，温服。 三诊：2020年4月30日 经治疗后，患者精神较好，无胸痛，无咳嗽，临床症状缓解，复查磷酸肌酸激酶31U/L，磷酸肌酸MB同工酶13U/L。复查心电图：1、窦性心律，2、下壁心肌梗死，3、对比2020年4月25日心电图，ST较前改善。复查心脏彩超：EF：75%。临床治愈，守上方7剂带出院。 病案分析： 患者老年女性，年老体衰，阳气亏虚，心阳不足，胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，气机不畅，胸阳痹阻，气滞血瘀，不通则痛，发为胸痹。《金匮要略》提到：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸心气不足，痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。以瓜蒌薤白桂枝汤加减，以通阳宣痹，祛痰化瘀“。《金匮要略》中提到：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，瓜蒌薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。方中瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳壳行气消痞除满，助君药宽胸散结、行气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，振奋心阳，半夏燥湿化痰，五指毛桃助健脾益气，中焦气运，丹参活血化瘀，诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，血瘀消，全方共奏通阳宣痹，祛痰化瘀之功。则胸痹可除。 现代药理研究证实： 瓜蒌子具有扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用，同时还有缺血心肌能量和氧的供需平衡。瓜蒌子还具有将血脂的作用，可稳定斑块[1][2]。薤白有调血脂，抗动脉粥样硬化及抑制细胞凋亡的作用[3][4]。桂枝能增加冠脉流量，增加心肌营养血流量；也可以扩张外周血管，改善微循环[5][6]；五指毛桃水提液能修复心肌缺血损伤小鼠的缺血状态，提高模型小鼠的抵抗缺氧的能力[7]。

【按语】

(资料图片仅供参考)

冠心病的病因主要是气血阴阳不足，加之痰饮、血瘀、寒湿等病理产物导致冠心病的发生。治疗上多以益气化瘀、化痰通络、散寒宣痹等为原则，要注重固护心阴，化痰、祛瘀、散寒、宣痹，要有整体观，标本兼顾，结合五脏六腑的关系，辨证论治。冠心病的病机变化多样，本虚标实，虚实夹杂，急性期以标实为主，缓解期以本虚为表现，可因实致虚，亦可因虚致实，两者相互转化，互成因果。气滞、寒凝、血瘀、痰浊可阻滞气机，气血运行不畅，导致痹阻心脉，发为胸痹；气虚、阴虚、阳虚导致心脉不得濡养，心脉失养，发为胸痹。胸痹的治疗结合病因病机，分清主次，兼顾同治。实证当以行气导滞、散寒通痹、活血化瘀、化痰通络为法，以通为用；虚证当以益气活血、养阴通络、温阳宣痹为法，补其不足。结合整体状态，调理脏腑气机。对于痰浊者多用瓜蒌薤白半夏汤进行加减，痰热者则常用温胆汤或小陷胸汤进行加减，配伍丹参、田七、毛冬青等活血化瘀之品。“脾为生痰之源”，结合岭南多湿多热地域特点，在补气健脾方面多选择岭南道地药材五指毛桃，该药别称“南黄芪”，有健脾补肺、行气利湿、舒筋活络功效，补而不燥，兼有行气通络功效。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■

参考文献：

[1]万丽娟,卢金清,许俊洁,黎强,蔡君龙,郭胜男.瓜蒌子化学成分和药理作用的研究进展[J].中国药房,2015,26(31):4440-4443.

[2]徐何方,杨颂,李向日,李莎莎,李亭亭,徐新房. 瓜蒌(瓜蒌皮、瓜蒌子)炮制、化学成分和药理作用的研究进展[C].2014年全国中药炮制学术年会暨中药饮片创新发展论坛及协同创新联盟会议会议讲义.2014:210.

[3]王荣,白思慧,王露露,张晶.薤白的化学成分和药理作用研究进展[J].中国野生植物资源,2021,40(10):73-82.

[4]乔凤仙,蔡皓,裴科,宋晓庆,范恺磊.中药薤白的研究进展[J].世界中医药,2016,11(06):1137-1140.

[5]郑义,李刚.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].人人健康,2019(12):296.

[6]李谦.桂枝的药理作用分析及其临床应用研究[J].家庭医药.就医选药,2018(09):174-175.

[7]曾茂贵, 叶华, 陈学习, 等 . 五指毛桃水提液对小鼠心、脑缺氧缺血的保护与耐缺氧能力的影响. 福建中医药, 2009, 40(1): 49-50.

【来源： 中山市中医 院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师 】